분열성 성격장애 조현병 정신 분열증 증상 특징 진단 기준 치료 묻지마 칼부림

목차

• 조현병 정신분열증(schizophrenia) 이란? 조현병 특징
• 조현병 정신분열증의 주요 증상
• 조현병 정신분열증 유병률
• DSM-IV에 나타나 있는 정신분열증의 진단기준
• 조현병 치료

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조현병 정신분열증(schizophrenia) 이란? 조현병 특징

조현병이라고 불리는 정신분열증은 정신병리학의 전 영역에서 가장 심각한 영역을 뜻하는 정신장애 유형이다. 정신분열증은 희랍어의 schizo분열과 phrene정신이다. 이 개념은 1911년 스위스 정신과 의사 Eugen Bleuler(1857-1939)가 만든 조어로서 이 장애의 핵심 속성은 정신 기능의 분열화(Fragmentation)라고 하였다. 정신분열증은 정신병(Psychosis)으로 알려진 정신장애 중 가장 대표적이며 정신병 가운데 가장 많이 발생하는 한 분야를 의미하고 있다. 주요 특징은 성격의 와해와 외부 현실로부터의 후퇴로 망상, 환각, 지리멸렬한 사고와 언어를 유발하고 부적응적 증상을 나타내고 비교적 어린 청소년기에 발병하며 인간의 사고(thought) 정동(affect) 지각(perception) 행동(behavior) 등 인격의 여러 측면에서 장애를 보이고 있다. 초기에 적절한 집중 치료를 받지 못하여 만성화되면 인격의 황폐화를 초래하는 질환이다. 심인성 질환(psychogenic disease)이 아닌 뇌의 질환(brain disease)으로 알려지고 있다. 장애가 파괴적이어서 입원을 요하며, 주요 기본 증상은 연산장애, 둔마 된 감정, 자폐증, 양가감정을 나타내고 부수적 증상은 망상, 환각을 보인다. 치료에 상당한 시간이 걸리는 정신장애 유형을 말한다.

분열성 성격장애는 아래 글을 참고하면 된다.

조현병 정신분열증의 주요 증상

정신분열증은 인지, 동기, 정서 등 심리과정의 결함이 심각하고 비현실적 증상으로 사회적 기능의 손상을 보인다. 이 장애는 사고장애가 뚜렷하고 장애환자 중반 이상이 주의장애를 호소하나 원인은 밝혀져 있지 않는 것으로 보고되고 있다. 정신분열증 환자라도 이 징표들을 모두 표출하는 환자는 거의 없다. 여기서는 정신분열증의 특징적인 증상과 주요 특성들을 검토하게 될 것이다.

1) 사고의 장애

핵심 증상은 전반적인 사고의 혼란이다. 정신분열증 환자는 "정돈된 사고를 하지 않는다. 통일성 있는 사고를 유지하지 못하고 사고의 비약을 한다. 사고장애를 사고과정(thought process) 장애와 사고내용(thought content) 장애로 나눈다. 사고과정에서는 연상작용의 해이(loosening of association)가 일어나 언어의 논리적 연결이 어렵고 추론하는 능력이 손상되어 있다. 자주 주제에서 벗어나므로 결론 도달에 많은 시간을 요하는 우회증(circumstantiality)을 보인다. 심하면 지리멸렬(incoherence)하고 사고 진행속도에서 사고 지체와 사고차단(thought blocking) 현상을 보이는 경우도 있다.

사고내용에서는 누군가 자기에게 생각을 넣어준다는 사고주입(thoughtinsertion), 자신이 어떤 생각을 하면 남들이 빨리 알게 되는 된다는 사고전파(thought broadcasting), 생각을 제거해 버린다는 믿음, 자신의 생각, 감정, 충동이 외부의 어떤 힘에 의해 조종(passivity)된다는 믿음, 나를 미행한다. 나를 죽이려 한다 등의 관계망상, 피해망상이 흔하게 나타난다.

정신분열증 환자의 사고는 무의식에 존재하는 강한 감정적 갈등들이 상징적으로 표현된 것으로 보고되고 있다. 이러한 특징적 사고를 Bleuler(1965)는 내 폐적 사고(dereistic thinking) 일차과정 사고(primary process thinking) 라지 칭하였다.

 

2) 지각의 장애

발병 초기부터 다양한 지각 이상을 보인다. 자기를 포함하여 주변의 모든 사물들이 이상하게 변형되어 보인다고 호소한다. 망상적 기분, 망상관념, 그 외 이유로 세계를 다양하게 왜곡하며 지각한다. 어떤 대상, 인물의 크기, 명암, 윤곽, 소리의 강도가 이상하게 커지거나 작아지고 또한 뚜렷했다가 흐려지는 여러 가지 착각이 일어난다. 그리고 망상을 가진다.

정신분열증의 대표적인 증상은 망상(delusion)이다. 망상은 현실 사건의 해석 착오에서 생긴다. 일단 사회적 세계와 단절이 되면 많은 정신분열증 환자들은 관계관념(ideas of reference)을 발달시킨다. 외부적 사건이 특별히 자기 자신과 개인적인 관계가 있다고 믿기 시작한다. 환자는 낯선 사람이 이야기하는 것을 보면 그들이 자신에 관해 이야기하고 있다고 결론을 내린다. 지나가는 사람들을 보고 자기의 뒤를 밟고 있다고 단정하기도 한다. 라디오에서 상업방송을 듣고는 그 안엔 특별히 자신을 겨냥한 위장된 메시지가 들어 있다고 확신한다. 결국 이러한 생각들은 잘못된 신념 또는 망상의 형태로 체계화하게 될 것이다. 망상은 자신과 세상에 대하여 가지는 그릇된 믿음으로 알려져 있다. 망상은 그 내용에 따라 피해망상(persecutory delusion), 과대망상(grandiose delusion), 관계망상(delusion of reference), 애정망상(erotic delusion), 신체망상(somatic delusion)으로 구분한다. 피해망상은 특정한 기관, 단체, 어떤 개인이 자기를 감시하거나 미행하면서 피해를 주고 있다는 그릇된 신념을 가지는 것을 말하며, 과대망상은 자신은 매우 중요하고 특별한 인물이라는 망상이다. 관계망상은 일상적인 사건과 문제들이 자신과 깊이 관련되어 있다는 신념이다. 애정망상은 유명인사와 자기가 사랑하는 관계라는 망상, 신체망상은 자기 몸에 심각한 질병이 있다는 그릇된 신념을 가진다. 이와 같이 망상의 내용은 괴기하며 이후 하기가 매우 어려운 단면임을 보여준다.

지각장애의 대표적인 것의 하나는 환각(hallucination)이다. 환각은 실제의 감각자극이 없는 데도 생기는 지각경험이다. 이 현상은 정신분열증에서 아주 흔하다. 왜곡된 비현실적 지각을 말하는 것으로 예를 들면 자기 자신의 몸이 너무 크게 보인다든지 너무 작게 보인다는 사람도 있고, 피부감각이 마비된 것 같다고 호소하는 사람이 있는가 하면, 전류가 통하고 혹은 타고 있는 것 같은 느낌이 든다고 호소하는 사람도 있다. 주위환경이 모두 낯설어 모든 것이 이상하게 지각된다고 호소하는 경우와 또 자기 주위에서 이던 일이 일어나고 있는지 전혀 알 수 없다고 호소하는 환자도 있다. 이와 같은 지각의 왜곡현상 즉 외부자극이 없는 데도 감각적 자극을 경험하는 것처럼 지각하는 것을 말한다.

환각(hallucination)은 다른 장애에서도 볼 수 있지만 정신분열증에서 단이 의식이 뚜렷한 상태에서 환각이 일어난다. 환각의 특징은 주로 환경(auditory hallucination)이 많고 특히 사람의 말소리가 대부분이다. 환경의 내용은 소망의 충족 공격적인 층등 비판적인 초자아 또는 양심의 투사와 같은 역동적인 의미 등이 지적되고 인지적인 관점에서 환청은 지적인 수준이 중요한 역할을 한다고 한다. 환청이 지적 수준과 발달 수준이 낮은 사람들에서 더 빈번하게 나타나는 것으로 설명되고 있다. 환각은 감각의 종류에 따라 환청(auditory hallucination), 환시(visual hallucination), 환후(olfactoryhallucination), 환촉(tactile hallucination), 환미(tasteful hallucination)로 구분한다. 정신분열증에서 가장 흔한 환각경험은 환청으로 밝히고 있다.

3) 정동장애

부적합한 감정표현(inappropriate affect)과 정서적 둔다(emotional bluntness), 무언어증(a-logia), 무욕증(avolition)으로 대별된다. 정서적 둔다는 외부 자극에 대한 정서적 반응이 둔화되어 무표정, 무감각한 상태를 달한다. 심한 경우에는 사사건건 무관심하고 감정표현을 전혀 하지 않으며 두 감동(apathy) 상태를 보인다. 기쁨과 즐거움을 느끼지 못하고 우울한 모습을 보이며 감정은 일관성이 없고 감정표현에서는 깊이와 초점이 결여되어 있으므로 정서적 유대관계형성에 문제가 많은 것으로 이해한다. 무언어증은 말이 없어지거나 짧고 간단하며 공허한 말만 하는 언어반응의 빈곤을 의미한다. 무욕증은 어떤 욕망, 어떤 목표지향행동도 없고 사회적 활동에 무관심 무감각한 상태로 시간을 보내고 있음을 보여 주었다.

4) 사회적 장애

사회적 위축을 보인다. 개인위생을 소홀히 하여 주변이 위생적이지 못하고 의상이 불결하다. 주위를 무시하며 대화 가운데 괴상한 언동이 예측불허상태로 나타난다. 공공장소에서 고성을 지르는 등 부랑인의 모습을 갖고 있는 것으로 보인다.

5) 다양한 음성증상을 보임

정신분열증의 증상들을 두 개의 광범위한 양성증상(positive symptom)과 음성증상(negative symptom)으로 나눈다. 대표적인 음성증상은 정서적 둔마, 무언어증, 무욕증이다.

양성증상은 정상인에게는 나타나지 않고 정신분열증 환자가 나타내는 증상으로 망상, 환각, 지리멸렬한 사고장애 괴기하고 혼란된 행동이 이에 속한다. 양성증상은 스트레스 사태에서 반응으로 발생하며 뇌의 과도한 dopamine수준에 의해 나타난다고 한다. 일반적으로 양성증상은 약물치료에 의해 호전되는 편이며 이런 증상의 사람은 대체로 지적 손상이 적고 경과가 좋은 편이다.

음성증상은 외부사건과는 무관하게 서서히 악화되며 뇌의 구조적 변화(예 : 측두엽 구조상의 세포상실)와 유전적 소인이 관련된 것으로 보고되고 있다. 음성증상은 항정신병 약물에 의해 잘 치료되지 않는다. 이 증상을 나타내는 사람은 일반적으로 지적기능이 저하되고 경과도 나쁜 편이다. 이러한 증상들은 정신분열증 환자들이 정상적 가족관계, 학교 생활, 직장 생활, 대인관계 형성 등에 방해를 보인다.

6) 행동의 장애

정신분열증 환자들은 자신의 행동이 자신의 의해서 조성되는 것이 아니고, 누구로부터 조종당하고 있다는 신체 수동성(somatic passivity)을 가지고 있다. 일부 환자는 괴기한 매너리즘을 발전시킨다. 얼굴을 찡그리고, 괴상한 반복적인 몸짓을 하기도 하며, 자기 주변에 있는 사람들의 움직임을 계속 모방하기도 한다. 또 장시간 부동자세를 취하는 경우도 있다. 비정상적 자세를 취하면서 몇 시간씩 계속해서 그 자세를 유지하기도 한다. 이런 상태에 있는 동안, 환자는 자기 주위의 만사를 완전히 망각한 것같이 보인다. 그러나 후에 질문을 해보면 환자는 자신이 움직이지 않고 있는 동안 그 앞에서 진행된 대화를 잘 기억하고 있음을 보여준다.

이론가들에 의하면 환자의 부동자세는 사고와 주의 장애 때문에 생기는 이차적 반응으로 보지만 정신분열증 환자들은 사실상 자극과잉 상태에 있다고 말한다. 활동을 하게 되면 이 자극과잉 상태가 고조된다는 것이다. 가벼운 흥분상태가 오래 지속되기도 하며 혼수상태(stupor)로 전환되기도 한다. 질문과 자극에 반응을 보이지 않고 표정도 없다. 침을 흘리기도 하고 대소변의 실금현상들이 나타나게 된다.

기타 긴장 증상으로 이상한 자세(abnormal posturing), 상동 행동(stereotyped behavior), 매너리즘(mannerism), 자동적 복종(automaticobedience), 반향언어증(echolalia), 반향행동(echopraxia), 납굴증(waxyflexibility), 찡그림(grimacing), 함구증(mutism), 거부증(negativism), 자폐적 사고(autistic thinking) 등을 나타낸다. 이런 행동들은 현실과의 접촉에서 오는 괴로움을 감소시키려는 노력의 표현으로 진단된다.

7) 의식 및 기억력

정신분열증 환자는 일반적으로 사람, 장소 및 시간에 대한 지남력을 유지하고 있다. 급성환자의 경우에는 환각상태에 있기 때문에 지남력의 상실로 보일 때가 있고, 만성 환자는 질문에 대하여 동문서답하는 경우가 있어서 지남력을 의심받을 수 있다. 기억력의 장애를 보이는 환자도 있다. 정신분열증 환자들은 인식보다는 회상(recall)에 더욱 장애를 보이고, 무작위적인 순서의 자료를 조직화하지 못하는 특성을 보인다. 정신분열증 환자가 지금까지는 일반적인 검사에서 기억력의 장애를 보이는 경우는 없다고 하였다.

최근 연구에 의하면 정신분열증 환자들은 인식보다는 회상(recall)에 더욱 장애가 있고 무작위적인 순서의 자료를 조직화하지 못한다고 하였다. 기억과정에서는 절차기억(procedural memory)과 의미기억(semantic memory)의 수행은 대체로 정상적이지만 임상에서 현저히 볼 수 있는 증상은 망상적인 기억(apophanous memory), 오인(misindentification), 그리고 만성 환자의 환상적 내용의 작화증(confabulation)이 가능하게 된다.

조현병 정신분열증 유병률

세계 전역에 실시된 정신분열증의 역학연구에서 1년 유병률은 1,000명 연구는 당 0.6명, 높게는 1,000명당 17명 보고되었다. 그러나 대부분 1,000명당 3명에서 10명이다. 정신분열증의 유병률과 발병률은 서양과 동양 선진국과 개발도상국 등 지역, 인구 및 문화적 특성에 관계없이 일정하며 1년 유병률은 0.5% 내외이다. 평생 발병률은 0.3-3.7%로 보고되고 일반연구에서 연구된 정신분열증의 평생 유병률은 약 1%라고 하였다. 이정균(1976) 등의 연구에 의하면 평생 유병률은 서울에서 남자 0.47%, 여자 0.24%, 지방의 남자 0.93%, 여자 0.38로 서울보다는 시골이 그리고 여자보다는 남자가 높았고, 연령은 18-24세가 가장 높았다고 밝혀졌다(대한신경정신의학회 편, 1998).

DSM-IV에 나타나 있는 정신분열증의 진단기준

• A. 특징적 증상 : 다음 중 2개 또는 그 이상이 1개월 중 상당기간 동안(성공적 치료를 받은 경우는 그 이하로 지속된다.
• (1) 망상
• (2) 환각
• (3) 혼란스러운 언어(예 : 흔한 주제 이탈이나 지리멸렬(incoherence)
• (4) 전반적으로 혼란된 또는 긴장성 행동
• (5) 부적 증상 즉 단조로운 정동, 무논리(alogia) 또는 의욕상실
  주의: 망상이 괴기하거나 환각이 자신의 행동이나 사고에 대한 비평을 계속하는 목소리 또는 둘 이상이 서로 대화하는 목소리로 구성되는 경우 이 증상 중 하나 만으로도 진단을 내릴 수 있다.
• B. 사회/직업적 기능장애 : 장애가 시작된 이후 상당 기간 동안 직업, 대인관계, 자기 관리 등의 주요 영역의 기능이 발병 전 수준보다 현저히 저하됨(아동기 청년기에 발병한 경우에는 대인관계, 학업, 직업에서 기대되는 성취 수준에 이르지 못함)
• C. 지속기간 : 질병의 계속적인 징후가 최소 6개월 이상이어야 함. 이 6개월 중 최소한 1개월 동안(성공적인 치료를 받은 경우 그 이하도 가능) 기준 A의 증상(즉 활성기 증상)이 있고 전구증상 잔여증상을 포함할 수 있다. 전구, 잔여기간 동안 장애의 증후로서 단지 음성증상만이 나타나거나 혹은 진단기준 A에 열거된 증상 중 2개 이상이 덜 심한 정도로 나타날 수 있다(예 : 괴상한 믿음, 특이한 지각 경험).
• D. 정신분열 기분장애 및 기분장애 배제 : 다음 두 경우 중 정신병적 측면이 있는 정신분열 기분장애와 기분장애는 배제된다 : (1) 주요 우울증과 조증, 또는 혼잡기가 활성기 증상에 동반되어 일어나지 않을 때 ;(2) 활성기에 기분장애의 삽화가 나타난다면, 기분장애의 총기간이 이 병의 활성기 및 잔류기의 기간에 비하여 짧다.
• E. 물질 일반적 의학적 상태로 인한 질병의 배제 : 이 장애가 물질(예 : 약물남용, 투약)이나 전반적 신체상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니어야 한다.
• F. 전반적 발달장애(pervasive developmental disorder)와의 관계 : 자폐증이나 다른 전반적 발달장애의 병력이 있을 때는 두드러진 망상, 환각이 최소한 1개월 이상 존재할 경우에만 정신분열증의 중복진단이 가능하다.

조현병 치료

1) 생물학적 치료

뇌의 구조적 생화학적 이상이 정신분열증을 유발하게 하는 원인으로 보고 뇌의 구조적 생화학적 측면의 변화를 위한 개입을 목표로 한다. 정신분열증 치료에 있어서 약물이 실질적인 가치가 대단하다. 증상을 경감시키는 데에는 결정적인 역할을 하고 있다. 치료에 가장 많이 사용되는 것이 항정신병 약물(antipsychotic drugs)이다. 신경전달체계에 작용한다는 것은 알려져 있으나 정확한 작용 기제는 분명치 않지만 현재 많이 쓰이고 있는 항정신병 약물은 chlorpromazine, haloperidol, fluphenazine 등이 소개되고 있다. 그러나 약물요법이 치료의 전부는 될 수는 없다고 한다. 항정신병 약물의 과용으로 신경계의 회복될 수 없는 부작용이 있다는 것을 큰 문제이다. 또드 물게 시행되는 전기경련치료(electroconvulsive therapy : ECT)를 들 수 있다. 한때는 전기충격요법(electro-shock therapy : EST)이란 용어를 사용했지만 전기경련요법이라 지칭하고 있다. ECT는 다른 방법보다 비교적 안전하고 효과가 빨리 나타나는 좋은 치료방법으로 밝혀져 다시 각광을 받고 있다. ECT를 받아본 환자 80% 정도가 선호하는 것으로 밝혀졌다. 대체로 약물치료에서 효과를 보지 못한 환자에게 치료적 효과를 높인다고 보고 있다.

2) 정신역동적 치료

정신분열증 환자는 자아경계가 분명하지 않아서 타인을 분리된 개체로 보지 못하고, 자아감(sense of self)이 결여되어 있다. 주체로서 자신을 주장하지 못하며 타인에 의해 자기 존재가 파괴될까 두려워한다. 자아기능이 약화된 원인은 전성기기 (pregenital stage)에서 모자의 지지적 관계형성의 문제 때문이라고 보고되고 있다(Mahler, 1975). 정신분열증 환자의 심리치료에서 가장 중요한 것은 의미 있는 관계형성이다. 이 관계에서 갈등과 불안을 방어하는 자아 방어기능을 강화하고 자경계를 강화하며 치료자와의 건강한 관계 속에서 대상관계를 재 경험하도록 한다. 심리치료는 치료자와 환자 사이에서 일어나는 교류이고 삶의 일면들이 이루어지고 있다. 어떤 이론이나 원리에 구애되거나 다른 권위 있는 치료자의 기법을 모방하지 않고 치료 시간마다 지금 여기(here-and-now)에서 환자가 보여주는 모습에 따라 대응하는 것이 정신분열증 환자를 치료하는 가장 효과적인 방법이라고 생각한다.

3) 행동 및 인지행동치료

적응적 행동을 증가시키고 부적응행동을 감소시키기 위한 방법으로 환표이용법(token economy), 체계적 둔감법을 적용하여 적응적 기술을 습득시키고, Meichenbaum(1977)의 환자자신이 건강한 대화를 하도록 가르치는 자기 지시훈련(self-instructional training) 요법 등이 중요한 요건이 된다. 사회기술훈련(social skills training)은 사회학습이론에 근거를 둔 것으로 증상을 감소시키고 사회적 적응을 향상하는 것으로 적절한 강화물을 통해 사회 기술 훈련에 참여하고 필요한 대인관계 활동을 하도록 동기화시키는 치료기법이다. 치료의 초점은 사회기술을 학습시키고 사회적 장면에서의 불안을 극복하도록 도움으로써 타인과의 상호작용을 증진시키는 데 초점을 둔다.

가족개입(family intervention)은 정신분열 장애의 재발을 예방하고 기능의 향상을 촉진하는 성공적인 접근 중의 하나로 인정받고 있다. 환자에게 사회적 재적응에 가장 중요한 역할을 하는 것은 가족이다. 환자는 지원과 지지를 필요로 하며 가장 효과적인 근원이 가족이라고 생각한다. 환자에게 가족들이 표현하였던 부정적인 감정과 태도가 증상의 증가와 재발의 가능성을 높이는 중요한 요인이라는 사실을 확인하였다. 가족의 지원과 지지가 없거나 가족이 없을 경우 대안적인 지원 지지체계가 필요하다. 가족치료를 통해 환자와 가족에게 효과적인 의사소통과 건강한 감정 표현을 할 수 있도록 돕는다. 그러나 갈등적인 가족유형일 때 함께 생활하는 것이 어렵기 때문에 회복된 환자들이 숙식을 같이 하면서 정신건강 전문가의 조언과 방문을 받아 적응을 돕는 그룹 홈(group home)과 같은 다양한 방법도 효과적으로 생각한다